سياسة تخصيص أعضاء من متبرعين متوفين

سياسة تخصيص أعضاء من متبرعين متوفين

مبادئ التخصيص

• هناك قائمة منتظرين قطرية واحدة تشتمل على معطيات المنتظرين للزراعة.

• كل معالج مواطن في إسرائيل، وفقاً لتوصية طبيبه، يستحق الدخول في قائمة المنتظرين للزراعة.

• معطيات كل المعالجين الذين ينتظرون الزراعة في إسرائيل موجودة في مخزن المعلومات المحوسب في المركز الوطني للزراعة. يتم تحديث المعطيات بصورة متواصلة وتشتمل على تفاصيل مختلف الأطباء.

• إزاء كل عضو هناك منظومة معايير للتخصيص يتم تحديدها وفقا للمركبات المطلوبة للملاءمة بين المتبرع والمتبرَع له ( مثل نوعية الدم الوزن والطول)، وحسب مركبات العضو نفسه من ناحية الأهلية المناعية (مدى الحاجة إلى ملاءمة نسجية) وحسب احتمال منح جودة حياة وإنقاذ حياة (معطيات سن، مدة الانتظار، نتائج فحوص دم وما شابه). هذه المعايير مبنية في خطة محوسبة بنيت ولوئمت خصيصاً لكل عضو.

• عند العثور على متبرع، صادقت عائلته على التبرع، في أحد مستشفيات البلاد، تنقل معطياته إلى المركز الوطني للزراعة وتخزن في المنظومة المحوسبة.

• تفحص المنظومة بشكل تقاطعي معطيات المتبرع مع معطيات المنتظرين وتبحث عن المرضى الأكثر ملاءمة للزراعة.

• منظومة تخصيص الأعضاء تعمل بصورة متساوية وشفافة.

• لجنة التوجيه التابعة لمركز الزراعة تقوم بمراقبة التخصيصات بصورة موسمية وتجري تعديلات على برمجية التخصيص وفقا للحاجة وللتقدم التقني في مجال الزراعة.

• في حالة وجود معضلات، عندما يعثرعلى مريضين أو أكثر من قبل الحاسوب بنفس قدر الاستحقاق للحصول على العضو، المركز الوطني للزراعات يتوجه إلى مستشارين مهنيين لإجراء نقاش طبي واتخاذ قرار بخصوص المعالَج الذي يجب أن يخصص له العضو. في حالة عدم اتخاذ القرار في مثل هذا المستوى يواصل مركز الزراعات مشاوراته مع اختصاصيين آخرين تم تعيينهم لهذا الغرض خصيصاً، لا صلة لهم أوعمل بالمستشفيات التي من المفروض أن تجرى فيها الزراعات. بنفس قدر الحاجة يتم مشاركة رئيس لجنة التوجيه في اتخاذ القرار وأحياناً المدير العام لوزارة الصحة.

• إعطاء أفضلية الدور للزراعة حسب خطة الأفضلية التي تستند إلى قانون زراعة الأعضاء 2008بند 9(ب) (4).

تخصيص قلب

مبادئ
تخصيص القلب يتم حسب ملاءمة نوع الدم ووزن الجسم بين المتبرع والمتبرَع له وحسب الأقدمية في قائمة انتظار الزراعة. كذلك تؤخذ بالحسبان خطورة مرض مختلف المرشحين للزراعة. قائمة المنتظرين تقسم إلى قسمين، وذلك وفقاً لخطورة المرض: وضع 1 ووضع 2. (التفصيل لاحقاً)

قائمة المنتظرين
التسجيل لزراعة قلب لا تتعلق بجيل المريض
قائمة الوضع 1: مرشحون في حالة مستعجلة وتشمل
أ.مرضى يعالجون سريرياً في مستشفى بسبب حالتهم الصعبة، ويحتاجون إلى أدوية من خلال حقن متواصل في الوريد و/أو دعم فني بواسطة مضخة. أو ب. مرشحون ذوو قلب اصطناعي حتى ولو أن لم يكونوا معالجين سريرياً بصورة متواصلة.
قائمة الوضع 2: المنتظرون المشتملون في هذه القائمة ينتظرون في بيوتهم، حين تعتبر حالة مرضهم مستقرة نسبياً.

طريقة التخصيص
عند وجود قلب للزراعة، يخزن نوع دم المتبرع، ومقاييس جسده (وزن وطول)، والحاسوب يفرز مُخْرَج قائمة المنتظرين الملائمين من ناحية مقاييس جسدهم (حتى 20% أكثر أو اقل من المتبرع)، من خلال اخذ الأقدمية بالحسبان (أقدمية أكبر تمنح الأفضلية).
العجالة الطبية تعتبر الاعتبارالأول لدى اتخاذ قرار التخصيص، لذلك فان التبرع بالقلب يقترح أولاً على المنتظرين من الوضع 1. الاعتبار الثاني الذي يفحص هو – نوع الدم.
يقترح القلب أولاً لأصحاب نوعية دم مماثلة، وفي حالة عدم وجود منتظر مستعجل بنوعية دم مماثلة تفحص إمكانية زراعة القلب في جسد مريض مستعجل آخر، نوعية دم ملائمة ويكون خاضعاً للملاءمة من حيث مقاييس الجسم بين المتبرع والمتبرَع له.
في حالة وجود مرشحين او أكثر ملائمين لنفس تبرع القلب، يتحدث أطباء القلب فيما بينهم الذين يعالجون هؤلاء المرضى، ويقررون، من المنتظر الأشد خطورةً من شأنه أن يحصل على التبرع. في حالة عدم التوصل إلى اتفاق فيما بينهم، يقرر طبيب قلب"خارجي" (لا صلة له بالمستشفى الذي تتم فيه زراعات القلب) والذي يعين لهذا الهدف من قبل المركز الوطني للزراعات، بعد أن يكون قد استمع إلى الأطراف. من اجل ضمان اتخاذ القرار السليم والمصداق، الطبيب "الخارجي" يزور المرضى المستعجلين في الوضع 1 في أقسام العلاج السريري. هذه الزيارات تتم بين وقت وآخر مع ممثل المركز الوطني للزراعات.

تخصيص رئة/رئتين

مبادئ
تخصيص الرئتين يتم بتنسيق نوعية الدم وخطورة المرض، وبتنسيق مقاييس الطول بين المتبرع والمتبرَع له.
طريقة التخصيص تستند إلى علامة -LAS Lung Allocation Score) )(علامة تخصيص الرئتين ) والتي تستند إلى: السن، مدة الانتظار، نوع مرض الرئتين وأداء الرئة التي تقاس حسب عدة معايير.
خطورة المرض: مدى احتساب النقاط (LAS) هو 27-80، كلما كانت الحالة الطبية أخطر كان احتساب النقاط أعلى.


قائمة منتظرين
لا تحديد لجيل متلقي زراعة الرئة . المرشحون للزرع الذين تدهورت حالتهم إلى درجة الحاجة إلى تنفس اصطناعي واحتساب نقاط LAS  لديهم فوق الـ-70 يستحقون التبرع من متبرع ذي نوعية دم مماثلة ومن متبرع ذي نوعية دم ملائمة.

طريقة التخصيص
عند تسني تبرع بالرئتين، يحصل عليه المريض الأشد خطورة من ناحية المرض وحيث يكون تلاؤم في الطول بينه وبين المتبرع. هناك مرضى بحاجة إلى زراعة رئة واحدة ومرضى بحاجة إلى زراعة رئتين. 

تخصيص لزرع مندمج قلب- رئتين
المرشحون مدرجون في قائمة الانتظار للرئة. المرشح المعرف كحالة مستعجلة يوضع في صدارة قائمة المنتظرين للرئة بعد التشاور مع مختصين للرئتين من المراكز الأخرى التي تزرع الرئتين. بعد المصادقة، طبيب الرئة المعالج يخبر المركز الوطني للزراعات.
• تمنح أفضلية لمرشحين لزراعة قلب في وضع 1على مرشحين لزراعة قلب-رئة.
• مرشح لزراعة قلب-رئتين وصل إلى صدارة قائمة المنتظرين للرئتين يحظى بأفضلية على مرشح لزراعة قلب في وضع 2.

تخصيص كبد

مبادئ
هناك طريقتان لتخصيص زراعة الكبد، للبالغين والأولاد. 

تخصيص كبد في البالغين
طريقة التخصيص في البالغين تسمى( MELD Model for End stage Liver Disease מודל עבור מחלת כבד סופני - نموذج لمرض كبد عضال) وتستند إلى صيغة حسابية تم تطويرها من قبل أحد مراكز الزراعات المهمة في الولايات المتحدة- هذه الطريقة تم تبنيها على يد المنظمة الأميركية لتوزيع الأعضاء   (UNOS), ولاحقاً على يد غالبية الدول الغربية من بينها إسرائيل.
MELD Score – معادلة لوغاريثماتية ( أنسابية )  تحسب درجة خطورة مرض الكبد واحتمالات العيش بدون زراعة. مدى احتساب النقاط من 6 فما فوق. كلما كانت خطورة المرض أعلى – كان احتساب النقاط أعلى. تسجيل مسنين لزراعة الكبد مشروط بتسجيل نقاط 10 = Meld  فما فوق لدى تسجيلهم، في حالة نزول احتساب التنقيط بعد تسجيل النقاط إلى ما دون – 10، لن يسحب اسم المريض من القائمة.

تخصيص كبد في الأولاد
أولاد حتى سن 18 يسجلون في قائمة خاصة للأولاد ويدرجون حسب خطورة المرض، حسب طريقة تفصل بين أولاد حتى سن 12 و فوق سن 12.
أولاد حتى سن 12: خطورة المرض تحسب حسب طريقة التخصيص للأطفال: PELD Score - PELD = Pediatric End-Stage Liver Disease معادلة حسابية تستند الى نفس مبادئ طريقة التخصيص للبالغين، في حين للأولاد تؤخذ بالحسبان معايير إضافية: الطول، الوزن، السن وتاريخ التسجيل في قائمة الانتظار القطرية. وذلك بسبب عملية النمو.
مدى احتساب النقاط من 6حتى 40. كلما كانت خطورة المرض أعلى – كان احتساب النقاط أعلى.
أولاد بسن 12-18: يشملون في قائمة الأولاد المنتظرين ولكن الخطورة تحسب حسب طريقة التخصيص MELD المتبعة في البالغين.

قائمة منتظرين
هناك طريقتان للانتظار، الأولى للمسنين والثانية للأولاد (حتى سن 18). لا تحديد لجيل التسجيل لتلقي زراعة الكبد
القائمتان تستندان إلى احتساب نقاط حسب خطورة المرض وملاءمة نوعية الدم. هناك فرق في معادلات حساب خطورة المرض بين الأولاد وبين المسنين، وينبع من المركبات الخاصة للأمراض والسن. يؤخذ بالحسبان الملاءمة في مقاييس الجسد بين المتبرع والمتبرَع له.
في كل مجموعة توجد قائمة منفصلة للحالات المستعجلة – وضع 1 - تشتمل على أولاد يعانون من مرض كبد خطير/عاصف (حسب معايير محددة) يعالجون سريرياً بحالة خطيرة، حيث أن معدل العمر المتوقع لهم –بدون زراعة – حتى 7 أيام.


طريقة التخصيص

1. يخصص الكبد لمرشح ذي حالة مستعجلة في الوضع 1 حسب نوعية دم مماثلة أو ملائمة.
2. في حالة عدم وجود مريض في وضع 1 يخصص الكبد لمريض ذي نوعية دم مماثلة لنوعية دم المتبرع وذي احتساب نقاط أعلى، أي بدرجة خطورة المرض العليا.
3. في حالات مستثناة لمرضى متعسرين، ذوي احتساب نقاط يزيد عن 30MELD وذوي نوعية دم نادرة، تعطى إمكانية للحصول على زراعة من متبرع ذي نوعية دم ملائمة (وليست مماثلة فقط).

تخصيص كلى

مبادئ
لتخصيص الكلى لا يوجد معيار عجالة.
توزيع الكلى للزراعة يتم حسب المماثَلَة في نوعية الدم ( Oلـ-0, B لـ-B وما شابه) بين المتبرع والمتبرَع له.
مبادئ تخصيص كلية وبنكرياس (لمرضى السكري من نوع 1)

1. ملاءمة حسب مماثَلَة نوعية الدم.
2. اختبار تقاطع سلبي بين خلايا الدم للمنتظر مع خلايا المتبرع، وحسب الأقدمية في قائمة الانتظار( هناك قائمة منفصلة لمرضى السكري الذين ينتظرون كلية + بنكرياس)
   
   

قائمة منتظرين
لا يوجد تحديد للسن لزراعة الكلية.كأساس، التسجيل لزراعة الكلى من ميت ممكن فقط بعد بداية الدياليزا. عندما يسجل المرض للزرع، مدة الانتظار تحسب له من يوم بدء علاجات الدياليزا (وليس حسب موعد التسجيل للزراعة).
معالَج بالدياليزا دخل في سن معينة في قائمة المنتظرين، و"اجتاز "مجموعة عمرية في أعقاب انتظار متواصل، يواصل الحصول على احتساب النقاط حسب المجموعة العمرية التي بحسبها دخل القائمة (كلما كان المنتظر أكثر شباباً كان حصوله على نقاط أكثر).

طريقة التخصيص
عندما يصل تبرع كلى تؤخذ الغدد من جسد المتبرع، وتنقل الى المختبر القطري لتصنيف الأنسجة. في المختبر توجد عينات للدم لكل المرشحين لزرع كلية ولزرع كلية- بنكرياس (ترسل العينات إلى هناك مرة في الشهر). من الغدد تؤخذ خلايا تفحص إزاء عينات الدم للمنتظرين ذوي نفس نوعية الدم كما للمتبرع. هذا الفحص يسمى "تقاطع". فقط المنتظرون للزرع، عندما يكون لديهم فحص التقاطع مع خلايا المتبرع سلبياً يمكنهم الحصول على كلية أو كلية وبنكرياس من هذا المتبرع. من بين المنتظرين ذوي فحص تقاطع سلبي مع المتبرع، تحدد الأفضلية حسب أربعة معايير: السن، مدة الانتظار( تعد بالأشهر منذ بداية الدياليزا)، تشابه جيني  (HLA - مُسْتَضِدَّاتُ الكُرَيَّاتِ البيضِ البَشَرِيَّة) ومستوى مضادات ((PRA. لكل معيار عدد النقاط يتراوح بين 0 إلى 4، ما عدا مستوى المضادات (PRA) – احتساب النقاط بالنسبة له يتراوح بين 0 إلى 6. في القوائم أدناه، تفصل لطريقة الاحتساب النقاط. لدى قسم من المنتظرين هناك مستوى مضادات عالٍ. معنى ذلك أن لديهم مضادات مع أشخاص كثيرين وان مدى احتمالاتهم لإيجاد ملاءمة مع متبرع كلى هي احتمالات ضئيلة. للتعويض عن الاحتمال الضئيل لإيجاد كلية، مركز الزراعات حدد حساب نقاط "أعلى" لذوي مستويات مضادات عليا. لكل منتظر تقاطعه مع المتبرع سلبي يتم إجمال عدد النقاط، منتظر ذو عدد النقاط العليا يحصل على العضو.   

حالات خاصة:
1. عندما يكون المتبرع ولداً دون سن 18: تفحص الملاءمة أولاً في منتظرين أولاد تحت سن 18.
2. عندما يكون المتبرع فوق سن 60: تتم الزراعة لمرضى فوق سن 60.

لوائح المعايير واحتساب النقاط لتخصيص الكلى:

 1. سن

2. مستوى المضادات (PRA)

وقت الانتظار (بالاشهر)
ارتفاع خطي بحسب معادلة زمن الانتظار من 0 نقاط في لحظة التسجيل وحتى 6 نقاط خلال 144 شهر (12 عام) كل شهر انتظار يعطي المنتظر 0.04 نقاط و6 نقاط كحد اقصى.

3. وقت الانتظار (بالأشهر)

4. ملاءمة بـ HLA مماثَلَة جينية

لائحة مماثلة في أنواع الدم ("نوع دم مماثل")