מדיניות הקצאת איברים מתורמים נפטרים

עקרונות ההקצאה

מאגר ממוחשב וקריטריונים מובנים

• קיימת רשימת ממתינים ארצית אחת הכוללת את נתוני הממתינים להשתלה.
• כל מטופל תושב ישראל, בהתאם להמלצת רופאו, זכאי להיכנס לרשימת הממתינים להשתלה.
• נתוני כל המטופלים הממתינים להשתלה בישראל נמצאים במאגר מידע ממוחשב במרכז הלאומי להשתלות. הנתונים מתעדכנים באופן רציף והם כוללים פרטים רפואיים שונים.
• עבור כל איבר קיימת מערכת של קריטריונים להקצאה שנקבעים על פי המאפיינים הנדרשים להתאמה בין התורם לנתרם (כמו סוג דם, משקל וגובה), ועל פי מאפייני האיבר עצמו מבחינה אימונולוגית (מידת הצורך בהתאמה רקמתית) ועל פי הסיכוי להעניק איכות חיים ולהציל חיים (משך זמן המתנה, תוצאות בדיקות דם וכד'). קריטריונים אלה מובנים בתוכנית מחשב שנבנתה והותאמה במיוחד לכל איבר.

תהליך ההקצאה בפועל

• כאשר נמצא תורם, שמשפחתו אישרה את התרומה, באחד מבתי החולים בארץ, נתוניו מועברים למרכז הלאומי להשתלות ומוזנים למערכת הממוחשבת.
• המערכת מצליבה את נתוני התורם עם נתוני הממתינים ומאתרת את החולים המתאימים ביותר להשתלה.
• במקרים של דילמות, כאשר שני חולים או יותר אותרו על ידי המחשב עם אותה מידת זכאות לקבל את האיבר, המרכז הלאומי להשתלות פונה ליועצים מקצועיים לצורך קיום דיון רפואי ולקבלת הכרעה לאיזה מטופל יוקצה האיבר. באם לא מתקבלת החלטה ברובד זה ממשיך המרכז להשתלות להתייעץ עם מומחים נוספים, שמונו לשם כך במיוחד, ואשר אינם קשורים או מועסקים בבתי החולים בהם אמורות להתקיים ההשתלות. במידת הצורך מעורב בקבלת ההחלטה גם יו"ר ועדת ההיגוי ולעיתים אף מנכ"ל משרד הבריאות.
  

שוויוניות ושקיפות

• מערכת הקצאת האיברים היא שוויונית ושקופה.
• ועדת ההיגוי של המרכז הלאומי להשתלות מבצעת בקרה תקופתית של ההקצאות ומבצעת עדכונים בתוכנת ההקצאה, בהתאם לצורך ולהתקדמות הטכנולוגית בתחום ההשתלות.
• מתן קדימות בתור להשתלה לפי תוכנית הקדימות המתבססת על חוק השתלת איברים התשס"ח סעיף 9(ב) (4)
  

הקצאת לב

עקרונות
הקצאת הלב נעשית לפי התאמת סוג הדם ומשקל הגוף בין התורם לנתרם ולפי הוותק ברשימת ההמתנה להשתלה. כמו כן נלקחת בחשבון חומרת מחלתם של המועמדים השונים להשתלה. רשימת הממתינים נחלקת לשניים, וזאת בהתאם לחומרת המחלה: סטאטוס 1 וסטאטוס 2. (פירוט בהמשך)

רשימת ממתינים
ההרשמה להשתלת לב הינה ללא הגבלת גיל.
רשימת סטאטוס 1: מועמדים במצב דחוף הכולל 
א. חולים אשר מאושפזים בבית חולים בשל מצבם הקשה, ונזקקים לתרופות באמצעות עירוי רציף לווריד ו/או תמיכה מכנית בעזרת משאבה. או ב. מועמדים עם לב מלאכותי גם אם אינם מאושפזים באופן רצוף. 
רשימת סטאטוס 2: הממתינים הנכללים ברשימה זו ממתינים בביתם, כאשר מצב מחלתם יציב יחסית.

שיטת ההקצאה

כאשר נמצא לב להשתלה, מוקלדים סוג דמו של התורם, ומידות גופו (משקל וגובה), והמחשב מוציא פלט עם רשימת הממתינים המתאימים מבחינת מידות גופם (עד 20% יותר או פחות מהתורם), תוך כדי הבאת הוותק בחשבון (ותק גדול יותר מעניק קדימות).
הדחיפות הרפואית היא השיקול הראשון בהחלטת ההקצאה, לכן תרומת הלב מוצעת קודם כל לממתינים מסטאטוס 1. השיקול השני הנבחן הוא - סוג הדם.
הלב יוצע קודם כל לבעלי סוג דם זהה, ורק אם אין ממתין דחוף בסוג הדם הזהה תיבדק האפשרות להשתיל את הלב בחולה דחוף אחר בעל סוג דם תואם וכפוף להתאמה במידות הגוף בין התורם לנתרם.
במידה וישנם שני מועמדים או יותר המתאימים לאותה תרומת לב, ישוחחו ביניהם הרופאים הקרדיולוגים שמטפלים בחולים אלה, ויחליטו מי הממתין הקשה ביותר שיקבל את התרומה. במידה ולא הגיעו להסכמה ביניהם, יקבע זאת קרדיולוג "חיצוני" (שאינו קשור עם בתי חולים בהם מתבצעות השתלות לב) שנקבע למטרה זו על ידי המרכז הלאומי להשתלות, לאחר ששמע את הצדדים. על מנת להבטיח קבלת החלטה נכונה ואמינה, הרופא ה"חיצוני" מבקר את החולים הדחופים בסטאטוס 1 במחלקות האשפוז. ביקורים אלה נעשים מעת לעת ביחד עם נציג המרכז הלאומי להשתלות.

הקצאת ריאה/ריאות

עקרונות
הקצאת ריאות תיעשה בהתאמה לסוג הדם ולחומרת המחלה, ובהתאמה למידות הגובה בין התורם לנתרם.
שיטת ההקצאה מתבססת על ציון ה-Lung Allocation Score) LAS) המבוסס על: משך ההמתנה, סוג מחלת הריאות ותפקודי ריאה הנמדדים לפי מספר פרמטרים.
חומרת המחלה: טווח הניקוד (LAS) הוא 0-100, ככל שהמצב הרפואי חמור יותר הניקוד יהיה גבוה יותר.

רשימת ממתינים
אין הגבלת גיל להרשמה להשתלת ריאות.

שיטת ההקצאה
כשמתקבלת תרומת ריאות, יקבל אותה החולה בעל חומרת המחלה הקשה ביותר ואשר קיימת התאמה בגובה בינו לבין התורם. ישנם חולים שזקוקים להשתלת ריאה אחת וישנם חולים שנזקקים להשתלת שתי ריאות.
מועמדים להשתלה שמצבם הידרדר עד לצורך בהנשמה וניקוד ה-LAS שלהם מעל 70 יהיו זכאים לקבל תרומה מתורם בעל סוג דם זהה וגם מתורם בעל סוג דם תואם.

הקצאה להשתלה משולבת לב-ריאות

המועמדים משובצים ברשימת המתנה לריאה. מועמד שמוגדר כדחוף יעלה לראש רשימת הממתינים לריאה לאחר התייעצות עם מומחי הריאות מהמרכזים האחרים המשתילים ריאות. לאחר האישור, רופא הריאות המטפל ידווח למרכז הלאומי להשתלות.

• ניתנת העדפה של מועמדים להשתלת לב בסטאטוס 1 על מועמדים להשתלת לב-ריאה.
• מועמד להשתלת לב-ריאות שהגיע לראש רשימת הממתינים לריאות מקבל עדיפות על מועמד להשתלת לב בסטאטוס 2.

הקצאת כבד

עקרונות
קיימות שתי שיטות הקצאה להשתלת כבד, למבוגרים ולילדים.

הקצאת כבד במבוגרים:
שיטת ההקצאה במבוגרים נקראת Model for End stage Liver Disease)  MELDׂ) והיא מבוססת על נוסחה מתמטית שפותחה על ידי אחד ממרכזי ההשתלות החשובים בארה"ב. שיטה זו אומצה על ידי הארגון האמריקאי לחלוקת איברים (UNOS), ובהמשך גם על ידי רוב ארצות המערב ביניהן ישראל.
MELD Score - נוסחה לוגריתמית המחשבת את דרגת החומרה של מחלת הכבד והסיכוי לשרוד ללא השתלה. טווח הניקוד מ- 6 ואילך. ככל שחומרת המחלה גבוהה יותר - הניקוד גבוה יותר. רישום מבוגרים להשתלת כבד מותנה בניקוד של 10 = Meld ומעלה בעת רישומם, במידה ולאחר הרישום הניקוד יורד מתחת ל- 10, לא יוסר החולה מהרשימה.

הקצאת כבד בילדים:
ילדים עד גיל 12 נרשמים ברשימה מיוחדת לילדים, ומדורגים לפי חומרת המחלה על פי שיטה המפרידה בין ילדים עד גיל 12 ומעל גיל 12.
חומרת המחלה מחושבת על פי (Pediatric End-Stage Liver Disease) PELD Score - PELD נוסחה חשבונית המבוססת על אותם עקרונות של שיטת ההקצאה במבוגרים, כאשר בילדים נלקחים בחשבון פרמטרים נוספים: גובה, משקל, גיל ותאריך הרישום ברשימת ההמתנה הארצית. וזאת בגלל תהליך הגדילה.
טווח הניקוד מ- 0 ואילך. ככל שחומרת המחלה גבוהה יותר - הניקוד גבוה יותר.

ילדים מעל גיל 12: נכללים ברשימת המבוגרים הממתינים וחומרת המחלה מחושבת לפי שיטת MELD הנהוגה במבוגרים.

רשימת ממתינים
קיימות שתי רשימות המתנה, האחת למבוגרים והאחת לילדים (עד גיל 12). אין הגבלת גיל להרשמה להשתלת כבד.שתי הרשימות מבוססות על ניקוד לפי חומרת מחלה וזהוּת בסוג הדם. קיים הבדל בנוסחאות החישוב של חומרת המחלה בין הילדים לבין המבוגרים, הנובע מהמאפיינים הייחודיים של המחלות ושל הגיל. נלקחת בחשבון התאמה במידות הגוף בין התורם לנתרם.
בכל קבוצה קיימת רשימה נפרדת למצבים דחופים – סטאטוס 1 - שבה חולים עם מחלת כבד חריפה/סוערת (לפי קריטריונים קבועים) המאושפזים במצב אנוש, ואשר תוחלת החיים הצפויה שלהם –ללא השתלה- היא עד 7 ימים.

שיטת ההקצאה

1. ראשית יוקצה הכבד למועמד דחוף בסטאטוס 1 לפי סוג דם זהה או תואם.
2. באם אין חולה בסטאטוס 1 יוקצה הכבד לחולה בעל סוג הדם זהה לסוג הדם של התורם ובעל הניקוד הגבוה ביותר, כלומר בדרגת חומרת המחלה הגבוהה ביותר.
3. במצבים חריגים של חולים קשים, עם ניקוד גבוה מעל 30 MELD  ובעלי סוג דם נדיר, תינתן אפשרות לקבל השתלה גם מתורם בעל סוג דם תואם (ולא רק זהה).

הקצאת כליות

עקרונות
בהקצאת כליות לא קיים קריטריון של דחיפות. 
חלוקת הכליות להשתלה נעשית לפי זהות בסוג הדם ( Oל-0, B ל-B וכד') בין התורם לנתרם.

עקרונות הקצאת כליה ולבלב (לחולים עם סוכרת מסוג 1)

1. התאמה לפי זהות בסוג הדם.
2. מבחן הצלבה שלילי בין תאי הדם של הממתין לתאים של התורם, ולפי הוותק ברשימת ההמתנה (קיימת רשימה נפרדת של חולי סוכרת הממתינים לכליה + לבלב).
3. חולים בסכרת מסוג 1 יכולים להירשם להשתלת כליה+לבלב עוד לפני שהחלו דיאליזה, על פי שיקולים רפואיים.

רשימת ממתינים
אין הגבלת גיל להשתלת כליה. ככלל הרישום להשתלת כליות מן המת אפשרי רק לאחר התחלת דיאליזה. כאשר חולה נרשם להשתלה, משך זמן ההמתנה ייחשב לו מיום התחלת טיפולי הדיאליזה (ולא לפי מועד הרישום להשתלה).
מטופל בדיאליזה שנכנס בגיל מסוים לרשימת הממתינים, ו"עבר" קבוצת גיל עקב ההמתנה הממושכת, ימשיך לקבל את ניקוד לפי קבוצת הגיל בו נכנס לרשימה (ככל שהממתין יותר צעיר כך מקבל יותר נקודות).

שיטת ההקצאה
כאשר מתקבלת תרומת כליות, נלקחות בלוטות לימפה או מבחנות עם דפ פריפרי מגופו של התורם, ומועברות למעבדה הארצית לסיווג רקמות. במעבדה נמצאות דגימות הדם של כל המועמדים להשתלת כליה ולהשתלת כליה- לבלב (הדגימות נשלחות לשם אחת לחודש). מן הבלוטות מופקים תאים אשר נבדקים מול דגימות הדם של הממתינים שלהם אותו סוג דם כמו לתורם. בדיקה זו נקראת "הצלבה". רק ממתינים להשתלה, שבדיקת ההצלבה שלהם עם תאי התורם שלילית, יכולים לקבל כליה או כליה ולבלב מהתורם הזה. מבין הממתינים שלהם בדיקת הצלבה שלילית עם התורם, הקדימות נקבעת לפי ארבעה קריטריונים:  גיל, משך ההמתנה (שנספרת בחודשים מאז תחילת הדיאליזה), דמיון גנטי (HLA ) ורמת נוגדנים ((PRA. לכל קריטריון מספר הנקודות נע מ – 0 ועד 4, פרט לרמת נוגדנים (PRA) – עבורה הניקוד נע מ- 0  ל- 6. בטבלאות למטה, מפורטת שיטת מתן הנקודות. אצל חלק מהממתינים יש רמת  נוגדנים גבוהה. משמעותה, שיש להם נוגדנים לאנשים רבים והסיכוי שלהם למצוא התאמה עם תורם כליות הוא נמוך.  על מנת לפצות על הסיכוי הנמוך למצוא כליה, המרכז להשתלות קבע ניקוד "גבוה" יותר לבעלי רמות נוגדנים גבוהות.עבור כל ממתין שההצלבה שלו עם התורם שלילית מסכמים את סך הנקודות, והממתין עם מספר הנקודות הגבוה ביותר יקבל את האיבר. 

מצבים מיוחדים

1. כאשר התורם הוא ילד מתחת לגיל 18: תיבדק התאמה קודם כל בממתינים ילדים מתחת לגיל 18.
2. כאשר התורם מעל גיל 65: יושתלו חולים מעל גיל 60.

טבלאות הקריטריונים והניקוד להקצאת הכליות:

1. גיל

2. רמת נוגדנים - PRA

3. זמן המתנה (בחודשים)

עליה לינארית בחישוב זמן ההמתנה מ - 0 נקודות בעת הרישום ועד 6 נקודות ב - 144 חודשים (12 שנה) כל חודש המתנה מקנה 0.04 נקודות ועד למקסימום של 6 נקודות.

4. התאמה ב-HLA דמיון גנטי (B וDR)

בעת הקצאת האיברים תינתן קדימות נוספת לפי הנחיות לקדימות בעת הקצאת איברים.